作者|李恒城‘中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司’
提要：
為盡量避免走入“死亡螺旋”的死胡同，惠民保必須保持一定的參保率、續(xù)保率，盡量覆蓋更為廣泛的群體。
加強業(yè)務(wù)回溯，科學(xué)測定費率水平，是確保惠民保模式可持續(xù)的關(guān)鍵要素，也是對保險公司專業(yè)能力的極大考驗。
為提高民眾的參保意愿，同時緩解日益增長的賠付壓力，可以推動開放基本醫(yī)保居民個人賬戶使用，為本人及直系親屬繳納惠民保的保費。
平地而生，乘風(fēng)起勢，從2015年深圳市首推“重特大疾病補充醫(yī)療保險”，惠民保初具雛形，到2020年在全國多個城市落地生根，惠民保已正式踏入新紀(jì)元。
此后，各大險企繼續(xù)加大推廣力度，惠民保熱度扶搖直上，堪稱業(yè)內(nèi)“頂流”，且頗有愈演愈烈之勢。
風(fēng)風(fēng)火火，難免“過火”，惠民保在快速發(fā)展的同時，也顯露出一系列問題。因此，惠民保“熱潮”的背后亟需相關(guān)各方去“冷思考”與“冷觀察”。
為規(guī)范相關(guān)經(jīng)營行為，提升服務(wù)質(zhì)量，2021年6月，銀保監(jiān)會發(fā)布《關(guān)于規(guī)范保險公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的通知》，對惠民保的規(guī)范發(fā)展提出了更高的要求，那些隱藏在火爆表象后的問題也再一次引發(fā)社會關(guān)注。
監(jiān)管部門給惠民保下的官方“診斷書”中，前期“癥候”有二。
一是部分地區(qū)保障方案的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)不足、缺乏風(fēng)險測算，并未結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟發(fā)展、醫(yī)療費用水平、基本醫(yī)保政策、投保規(guī)模等基本要素，也未充分利用既往醫(yī)保數(shù)據(jù)進行精算定價。
二是定制醫(yī)療保險業(yè)務(wù)受眾廣，要求承保公司具有完善的信息系統(tǒng)建設(shè)，能夠?qū)崿F(xiàn)與醫(yī)保系統(tǒng)對接并完成“一站式”結(jié)算，同時對線下客戶咨詢、理賠等服務(wù)能力也有較高要求，但是目前部分承保公司的業(yè)務(wù)經(jīng)驗和風(fēng)控能力不足，服務(wù)水平參差不齊，可持續(xù)服務(wù)能力不強。
上述不足在惠民保項目的初期探索階段已逐漸顯露，然而，惠民保在實際運作中面臨的問題遠(yuǎn)不止這些。
逆向選擇，繞不過的“死亡螺旋”
惠民保為體現(xiàn)產(chǎn)品的普惠性，參保門檻極低，通常不限年齡、職業(yè)、健康狀況，只要是當(dāng)?shù)氐幕踞t(yī)保參保人員就可以投保，且后來部分地區(qū)的參保范圍進一步擴大。
以2022年度“廣州惠民?！鄙壈鏋槔趶V州市居住30天以上的異地醫(yī)保參保人亦能參保，享受同等保障待遇。
由于產(chǎn)品保費對所有參保人一視同仁，非健康人群及老年人更傾向于優(yōu)先投保，健康人群的投保意愿相對有限，極易產(chǎn)生逆向選擇，道德風(fēng)險難以避免。
長此以往，健康人群因?qū)嶋H賠付較低而逐漸退出，整體參保率將進一步下降，而保險機構(gòu)為平衡出險人群日益增長的賠付支出，只能提升保費，導(dǎo)致現(xiàn)有參保人群中相對健康的群體再次退出，如此惡性循環(huán)，產(chǎn)品最終只能陷入“死亡螺旋”，難以維系穩(wěn)健的經(jīng)營。
談“死亡螺旋”而色變的，除惠民保外，同樣包括近期已接連關(guān)停的各大網(wǎng)絡(luò)互助平臺，在網(wǎng)絡(luò)互助平臺的集體“退潮”中，很難說沒有“逆向選擇”在其中作祟。
以曾經(jīng)最大的網(wǎng)絡(luò)互助平臺“相互寶”為例，分?jǐn)傎M用從最初的每月幾分錢漲至幾塊錢，成員負(fù)擔(dān)愈漸加重，以致在后期每月有近200萬成員加速退出。直至2021年12月，相互寶宣布關(guān)停，網(wǎng)絡(luò)互助的命運再一次印證了“其興也勃焉，其亡也忽焉”。
網(wǎng)絡(luò)互助的集體謝幕令人嘆息，更讓社會將同樣質(zhì)疑的目光再次投向高樓正起的惠民保，究竟是重蹈覆轍還是另辟蹊徑，社會各界眾說紛紜，莫衷一是。
為盡量避免走入“死亡螺旋”的死胡同，惠民保必須保持一定的參保率、續(xù)保率，盡量覆蓋更為廣泛的群體，最理想的狀態(tài)當(dāng)然是盡可能向基本醫(yī)保的覆蓋程度靠攏。
不過，當(dāng)前各地惠民保項目參保率差異較大，這與政府在其中扮演的各類角色不無關(guān)系。例如，由政府主導(dǎo)的“浙麗?！眳⒈Ｂ食^80%，由政府指導(dǎo)的“滬惠?！眳⒈Ｂ食^30%，而政府未主動參與的部分惠民保項目參保率甚至不足5%，在此背景下，傳統(tǒng)的“大數(shù)法則”難以生效，對項目的穩(wěn)定經(jīng)營提出了嚴(yán)峻考驗。
此外，多個城市“一城多保”的現(xiàn)象進一步削弱了單個項目的參與深度，非理性競爭與同質(zhì)化產(chǎn)品的集中涌現(xiàn)將是影響惠民保可持續(xù)發(fā)展的危險信號。
較高的參保率是惠民保的長存之基，地方政府及相關(guān)部門參與指導(dǎo)，最大限度鼓勵市民積極參保，為市民增強參保信心，是支持惠民保擺脫參保不足最主要的方式，為惠民保的穩(wěn)健發(fā)展注入了強心劑。
與此同時，惠民保一年一期需重新投保的特點，為產(chǎn)品的迭代升級調(diào)整提供了空間，也同樣帶來了后期的續(xù)保問題。只有增強參保人群的黏性，達(dá)到一定的續(xù)保率，穩(wěn)定參保群眾長期保障預(yù)期，避免脫保，同時吸引更多未參保群眾源源不斷地參與，“死亡螺旋”的陰霾才能揮之而去。
當(dāng)然，這一切都取決于惠民保本身讓惠于民的真實價值，否則即便政府部門站臺撐腰，保險公司自賣自夸，那也是門庭冷落、無人問津。
價廉物美，得不到的“魚與熊掌”
“低保費、高保額”絕對是各地惠民保對外宣傳時的經(jīng)典口號，只需兩杯奶茶錢便可擁有數(shù)百萬元保額的說法令人心動，然而，部分參保民眾出險后發(fā)現(xiàn)所得賠付遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于心理預(yù)期，便開始對惠民保的普惠定位產(chǎn)生質(zhì)疑，認(rèn)為惠民保的美譽言過其實。
這一方面是因為確實有部分項目在推介時存在一定程度的夸大宣傳與虛假承諾，另一方面是因為惠民保的低廉價位也注定了產(chǎn)品為維系經(jīng)營將設(shè)置較高的免賠額與有限的責(zé)任范圍，“一分錢一分貨”這般樸素直觀的價值規(guī)律將如同一把利劍始終懸在惠民保的上空。
回歸惠民保的定位，其本就是銜接基本醫(yī)保的補充醫(yī)療保險，是介于社會保險和商業(yè)保險的中間形態(tài)，若不明所以的民眾偏要強行將其與商業(yè)保險的保障范圍進行比較，而無視其承擔(dān)的有限成本，那實在是要為惠民保“叫屈”了。當(dāng)然，前提是保險公司須客觀全面宣傳產(chǎn)品責(zé)任，對產(chǎn)品的保額、免賠額、自付比例等關(guān)鍵信息進行重點說明，減少銷售誤導(dǎo)。
因此，參保群眾也應(yīng)對惠民保給予正確的理解，天下沒有“魚與熊掌兼得”的美事，否則一定只是虛假的贗品。
或許，用“高性價比”代替“低價”是對惠民保更為準(zhǔn)確的闡述，而從保險公司的最終經(jīng)營結(jié)果出發(fā)，衡量“性價比”最為直觀的指標(biāo)便是“賠付率”。
自各地惠民保項目上市以來，賠付率始終是社會各界關(guān)注的焦點所在，畢竟賠付率是反映產(chǎn)品經(jīng)營結(jié)果、體現(xiàn)產(chǎn)品惠民程度的關(guān)鍵指標(biāo)，然而縱觀市面上的產(chǎn)品，各地賠付率差異甚是懸殊。一部分產(chǎn)品保費雖低，但由于前期缺乏精準(zhǔn)的風(fēng)險測算，保障責(zé)任及費率水平失衡嚴(yán)重，賠付率遠(yuǎn)低于預(yù)期水平，極大地影響了參保群眾的實際獲得感，進而損害民眾對惠民保的信任，一旦造成信任危機，“死亡螺旋”的陰影又將尾隨而至。
2021年10月，浙江省醫(yī)保局、浙江銀保監(jiān)局聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于進一步推進商業(yè)補充醫(yī)療保險促進共同富裕示范區(qū)建設(shè)的通知》，要求惠民保實際資金賠付要達(dá)到協(xié)議賠付率90%以上，待遇覆蓋面也要達(dá)到一定比例，并及時調(diào)整賠付責(zé)任和起付線，這也再次明確了惠民?！氨１疚⒗钡慕?jīng)營理念。
當(dāng)然，在調(diào)整過程中，須充分發(fā)揮醫(yī)保大數(shù)據(jù)的作用，精準(zhǔn)測算研判，既要防止保險資金積余過多，又要防止出現(xiàn)重大虧損，否則經(jīng)營同樣難以持續(xù)。
與賠付不足相反，2021年上?！皽荼！痹谕瞥龊蟛粩嘧吒叩馁r付支出令人咋舌，在生效后的兩個月內(nèi)，8.5億元的總保費就已賠去1.28億元，月平均賠付率達(dá)7.5%，即使在后續(xù)賠付率不上升的前提下，滿期賠付率也將達(dá)90%以上，很難不令人擔(dān)憂其存在“賠穿”風(fēng)險。2021年10月，銀保監(jiān)會政策研究局負(fù)責(zé)人葉燕斐也曾表示，大多數(shù)惠民保項目業(yè)務(wù)賠付率受項目賠付條件設(shè)置、當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保政策和參保率影響較大，目前賠付風(fēng)險暴露尚不充分，不排除部分地區(qū)將來可能出現(xiàn)虧損。
因此，加強業(yè)務(wù)回溯，科學(xué)測定費率水平，是確?；菝癖ＤＪ娇沙掷m(xù)的關(guān)鍵要素，也是對保險公司專業(yè)能力的極大考驗。倘若商業(yè)保險公司無利可取，不僅自身的經(jīng)營熱情將逐漸冷淡消退，理性的民眾也會在不甚明朗的經(jīng)營預(yù)期中動搖參保意愿，畢竟天下沒有免費的午餐，如果有一頓，也很難再有第二頓。
2022年1月，上海市政協(xié)委員堯金仁表示，“滬惠?！睂^續(xù)推出，并根據(jù)理賠情況和產(chǎn)品情況對費率進行相應(yīng)的調(diào)整，這也為“滬惠保”的長期存續(xù)增添了信心。面對或高或低的賠付情況，窮則變，變則通，通則久，在普惠保障和商業(yè)利益之間取得平衡，不偏不倚才能基業(yè)長青，否則再熱鬧的喧囂也只是“曇花一現(xiàn)”。
讓惠于民，忘不了的“初心使命”
在我國邁向第二個百年奮斗目標(biāo)的新征程中，實現(xiàn)共同富裕是全社會的共同期盼，共同富裕的發(fā)展理念也將貫穿我國未來的發(fā)展之路。
2021年6月，中共中央、國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于支持浙江高質(zhì)量發(fā)展建設(shè)共同富裕示范區(qū)的意見》，其中提出積極發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險，這也在共同富裕與商業(yè)保險保障之間再次建立起一種割舍不斷的聯(lián)系，賦予了保險更光榮的歷史使命。
而在商業(yè)醫(yī)療保險中，惠民保則是體現(xiàn)共同富裕發(fā)展理念的最好案例。惠民保的官方名稱是“城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險”，而“惠民?！钡膽T稱則體現(xiàn)出其普惠內(nèi)涵，其中“惠民”二字既是推廣之初的賣點所在，更是其存在的絕對意義。
保險公司力推惠民保，或是借助政府信用背書進行企業(yè)品牌宣傳，或是獲取用戶數(shù)據(jù)用于產(chǎn)品設(shè)計，又或是后續(xù)謀求客戶二次開發(fā)推薦其他業(yè)務(wù)，但這些都基于其讓惠于民的初心，不論動機如何，若能彌補民眾保障缺口，實實在在地降低民眾因病致貧、因病返貧的概率，自然是無可指責(zé)，但在利益驅(qū)使之下，保險公司可能會出現(xiàn)假借政府名義進行虛假宣傳、惡意壓價競爭、有意誤導(dǎo)群眾、拖賠惜賠、泄露或違法使用消費者信息等一系列行為。靡不有初，鮮克有終，一旦初心動搖，信用決堤，惠民保的種種益處都將淪為空談。
作為銜接基本醫(yī)療保險和純商業(yè)保險的過渡性險種，惠民保同樣擔(dān)負(fù)著民眾保險意識啟蒙以及消費者教育的責(zé)任。
長期以來，我國經(jīng)濟發(fā)展成果顯著，人民群眾的物質(zhì)消費日益豐富，然而保險的滲透率及民眾的保險意識仍處于較低水平，惠民保的推廣喚醒了廣大群眾對于商業(yè)性質(zhì)保險產(chǎn)品的認(rèn)識與需求，特別是在下沉市場，這種作用更為顯著。
在我國保險市場發(fā)展早期，不規(guī)范的保險營銷活動也令民眾對商業(yè)保險特別是商業(yè)醫(yī)療保險懷有較深的偏見，如今惠民保項目中地方政府的參與和推廣讓民眾對保險產(chǎn)品再次樹立了信心。
漸積跬步，方至千里。這種信心來之不易，但稍有不慎，不僅是單個項目的失敗，更是對廣大群眾信任保險的再次打擊，如果惠民保都難以令人滿意，下沉市場的消費者又如何會輕易信任費用相對更高的純商業(yè)保險呢？這也將極不利于我國多層次醫(yī)療保障體系的建設(shè)，一旦消極情緒蔓延，失去了群眾的信任，前期的種種努力便又付諸東流了。
因此，惠民保有責(zé)任去為群眾樹立一個更加誠信惠民的形象，對有求于此的群眾不離不棄，對與生俱來的使命莫失莫忘。
審慎合規(guī)，離不開的“規(guī)矩準(zhǔn)繩”
欲知平直，則必準(zhǔn)繩。在惠民保一路高歌猛進之時，監(jiān)管同樣不容缺位。2021年6月，銀保監(jiān)會發(fā)布《關(guān)于規(guī)范保險公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的通知》，在強化依法合規(guī)、壓實主體責(zé)任、明確監(jiān)管要求、加強行業(yè)自律等方面對惠民保進行了嚴(yán)格規(guī)定。正所謂“沒有規(guī)矩，不成方圓”，一旦放任自流，不加約束，終究難以走得長遠(yuǎn)。
首先，銀保監(jiān)會強調(diào)惠民保應(yīng)遵循商業(yè)健康保險的經(jīng)營規(guī)律，實行市場化運作，同時須因地制宜，體現(xiàn)地域特征，契合當(dāng)?shù)厝罕妼嶋H醫(yī)療保障需求?；菝癖Ｔ诟鞯貙⒉辉偈呛唵蔚摹皬?fù)制粘貼”，需要擺脫同質(zhì)化的弊病，產(chǎn)品的設(shè)計開發(fā)和管理將嚴(yán)格遵守監(jiān)管制度，基于當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保和大病保險等有關(guān)數(shù)據(jù)合理預(yù)估投保人數(shù)規(guī)模，為保費測算和保障方案制定提供參考，進而消除數(shù)據(jù)基礎(chǔ)不足、缺乏風(fēng)險測算的弊端。
其次，銀保監(jiān)會要求保險公司須對惠民保業(yè)務(wù)進行審慎評估，并嚴(yán)格按照相關(guān)要求開展產(chǎn)品回溯工作，運用科技手段有效提升運營管理能力，提高管理服務(wù)效率，增強風(fēng)險控制能力。
目前，惠民保項目大多仍處于發(fā)展初期，業(yè)務(wù)的管理與風(fēng)險的認(rèn)知尚不成熟，保險公司需要投入更多的心血來保持穩(wěn)健經(jīng)營，做好承保、理賠、咨詢等一系列服務(wù)，滿足消費者對醫(yī)療保障服務(wù)的持續(xù)性需求。
再次，銀保監(jiān)會將更加關(guān)注消費者權(quán)益保護。保險公司應(yīng)嚴(yán)格做好風(fēng)險提示，對保障責(zé)任、免賠金額、理賠流程等信息進行如實、充分說明，暢通咨詢投訴渠道，建立完善的回訪制度，維護消費者利益，依法保護消費者信息安全。
未來，惠民保業(yè)務(wù)在宣傳上將受到更加嚴(yán)格規(guī)范的管理，保險公司只有憑實力說話，才能贏得口碑，在此過程中，買賣雙方增進信任，良性互動，也終將各取所需，各得所利。
最后，在嚴(yán)監(jiān)管的整體趨勢下，銀保監(jiān)會將更加嚴(yán)厲地查處各類違法違規(guī)行為，包括保障方案缺乏必要的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，未按規(guī)定使用備案產(chǎn)品或未及時報告保障方案，參與惡意壓價競爭或承保價格低于成本，違規(guī)支付手續(xù)費、經(jīng)紀(jì)費或其他費用，夸大宣傳、虛假承諾、誤導(dǎo)消費者，拖賠惜賠，冒用政府名義進行虛假宣傳，合同期間內(nèi)單方中途退出，泄露或違法使用消費者信息等。
未來，監(jiān)管部門同時將更加注重對新業(yè)務(wù)、新模式的動態(tài)跟蹤，加強與地方相關(guān)部門的溝通協(xié)調(diào)，加大監(jiān)管力度，維護市場秩序。
盡管有力的監(jiān)管將為惠民保的成長提供良性的土壤，但不可否認(rèn)的是，前文提及的種種風(fēng)險與挑戰(zhàn)也將是持久的、嚴(yán)峻的。
2022年1月，銀保監(jiān)會下發(fā)《關(guān)于印發(fā)商業(yè)健康險發(fā)展問題和建議報告的通知》，其中再次指出當(dāng)前惠民保項目不容忽視的業(yè)務(wù)風(fēng)險，表示逆選擇、高賠付、潛在虧損等因素皆是影響惠民保持續(xù)性的罪魁禍?zhǔn)?，這都亟待各方動用智慧，群策群力。
例如，為提高民眾的參保意愿，同時緩解日益增長的賠付壓力，可以推動開放基本醫(yī)保居民個人賬戶使用，為本人及直系親屬繳納保費；又或者擴寬惠民?；I資來源，鼓勵通過慈善捐贈等方式補充基金，為支付能力不足、罕見病患者等群體提供費率或賠付政策傾斜，這也更能體現(xiàn)“惠民”二字的本義，再次響應(yīng)共同富裕的時代之音。
總之，挑戰(zhàn)與機遇并行，對于起飛不久的惠民保，或遇急風(fēng)，或陷迷霧，或臨高空，或上青云，我們終將心懷期許，拭目以待。
但行好事，莫問前程，讓惠民保再飛一會兒。