最近幾年，向農民收繳醫(yī)保成為基層階段性的中心工作。因為都是向農民收錢且工作難度大，不少干部將催收醫(yī)保與催收農業(yè)稅相對比，認為二者的難度相當，甚至有干部認為催收醫(yī)保比收農業(yè)稅還難做。這一說法有一定的合理性，從調研情況來說，隨著醫(yī)保繳費的價格逐年上漲，催收醫(yī)保工作確實越來越難做。農民不愿意交，各地又有行政任務，于是形成產生了矛盾，引起了社會的廣泛討論。
關于農民為什么不愿意交醫(yī)保的討論頗多，至少包括以下幾個原因：一是醫(yī)保費用連年上漲，農民家庭難以承受；二是醫(yī)保收繳制度設置不合理，缺乏彈性空間；三是報銷的范圍和比例無法達到預期，農民覺得不劃算。筆者想重點討論第三點。按照醫(yī)保報銷的制度，各省對門診、住院、用藥等待遇都做出了比較詳細的規(guī)定，按理說可以滿足群眾的就醫(yī)需求。但是不少群眾反映目前的報銷制度仍達不到預期。從調研來看，群眾不愿意繳納醫(yī)保更多來自直觀的感受：一些群眾發(fā)現(xiàn)，有些醫(yī)保藥物買不到；一些貴的藥，則不納入醫(yī)保；有的藥標價很高，報銷之后和原價差不多，甚至比去外面藥店買更貴；一些重大疾病例如癌癥用藥的報銷比例達不到老百姓的預期。當然這里還涉及到醫(yī)院就診的問題，有老百姓說，去醫(yī)院看病，醫(yī)院先問有沒有醫(yī)保，有醫(yī)保就安排各種檢查，開很貴的藥；沒有醫(yī)保就隨便開幾十塊的藥。以上群眾提及的現(xiàn)象背后涉及更為復雜的醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥等制度，絕大部分干部和群眾都不知道為什么會這樣，但是這些現(xiàn)象確實給廣大群眾造成了負面印象，不少老百姓認為醫(yī)保“名不副實”，無法達到自身的預期，故而選擇不購買。當然，如果我們深入到這些制度的內部，將發(fā)現(xiàn)更加復雜而有趣的運行邏輯。
最近，筆者接觸到一位熟悉醫(yī)藥行業(yè)的人員，他從市場運行的角度解答了“為什么老百姓買不到醫(yī)保藥物”這一問題。他認為，國家的醫(yī)保制度出發(fā)點是好的，就是想讓老百姓買到低價的藥物，但是在實踐過程中由于各種原因導致事與愿違。當前老百姓反映較多的藥價高問題主要是因為存在藥物的經紀人或者說代理商。一個藥品廠商生產出來的藥品成本價可能只需要3元，它給某個省級代理商的價格是5元，省級代理給市級代理的價格是10元，層層代理之后才到藥店，而且藥店也要盈利，最后的價格可能賣到20元。也就是說，藥物的流通環(huán)節(jié)成本過高，導致最終的價格高。國家試圖改變這一局面，方法是將一些藥物納入醫(yī)保，取消中間代理環(huán)節(jié)，直接由國家統(tǒng)一采購，并在銷售端對藥店進行補貼。例如，3元的藥品以5元的價格采購，按5元的價格售賣，并且給予藥店1元的補助。這樣一來參保的老百姓就可以享受到低價的藥品了。這一設計的初衷是好的，但是實踐中出現(xiàn)了“只要藥物被納入醫(yī)保系統(tǒng)，老百姓就買不到藥”的情況。
核心問題在于：納入醫(yī)保之后，既有的藥品經紀人和藥店利益受損，影響藥物的流通和銷售，間接導致市場對藥物需求量的下降，藥廠進而不生產此類藥品或者生產同款但不納入醫(yī)保的藥品。由于國家對藥品進行補貼和集中采購，藥品納入醫(yī)保之后，藥廠的利益短期沒有受到任何影響。但是經紀人和藥店的利益則遭受重大損失。經紀人無法介入流通環(huán)節(jié)了，無法采購這類藥品；藥店的利潤被極大得壓縮，因為它必須按照國家的指定價格售賣藥品，于是藥店選擇性地不售賣此類藥品，他們會將醫(yī)保藥品放在貨物架上的最底層或者最高處，不讓購物者發(fā)現(xiàn)，或者從一開始就藏起來。當顧客詢問時，他們會推薦顧客購買同藥效的但是沒有納入醫(yī)保的藥品，這樣他們的利潤會高一些。同時，沒有賣出的醫(yī)保藥按照規(guī)定也可以按照出廠價回收，所以他們也有動力去隱藏藥品。經紀人和藥店的利益受損都導致了對藥品需求的減少。一方面國家集中采購的數(shù)量遠遠不如經紀人采購的數(shù)量；另一方面，藥店的隱藏行為導致部分藥品退貨或者堆積。這些信息傳導到藥廠那里就意味著，市場對此類藥品的需求量正在減少，于是藥廠逐步減少甚至停止生產。因此可以看到一個現(xiàn)象，一個藥品只要納入醫(yī)保，那么不出三五年，這個藥品在市場上就買不到了。因為信號傳遞下，藥廠減少生產，消費者購買的都是存貨，等存貨消耗光了，這個藥品就沒有了。但是消費者對這個藥品還有需求，于是一些藥廠開始生產出同種藥效、甚至是同種成分但是沒有納入醫(yī)保的藥物，而且按照原來的代理模式賣20元。最后的結果就是，整個生態(tài)恢復到原來的樣子。轉了一圈，老百姓買不到納入醫(yī)保的藥物，只能買高額價格的藥物，也就越來越覺得醫(yī)保不劃算，也就越來越不愿意買醫(yī)保了。
以上現(xiàn)象值得反思，“藥物納入醫(yī)保之后反而買不到”是國家醫(yī)保政策執(zhí)行中的一種“非預期后果”，它某種程度上反映出國家介入醫(yī)藥市場的困境。事實證明，在國家介入之前，藥物市場上的經紀人、代理商和藥店的經營者是銷售環(huán)節(jié)不可或缺的利益主體，國家的醫(yī)保改革并沒有創(chuàng)造出由國家控制的銷售主體或者相應的監(jiān)督制度，導致這些主體為自己利益最大化而采取的行動瓦解了國家的“美好政策”。最終結果是，試圖改善老百姓福利的政策在市場主體的逐利行為面前遭遇了失敗。這一失敗導致繳納醫(yī)保的老百姓無法購買到所需要的醫(yī)保醫(yī)藥，進而加劇對醫(yī)保制度的失望，醫(yī)保也就越來越難收齊。這一政策執(zhí)行的悖論需要引起重視。