“五個專家開二十種藥，老人成了試藥罐子。”談及老年人身患多種疾病，不同專科醫(yī)生總是“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”地分別開藥時，北京海淀醫(yī)院院長張福春這樣感嘆。
2024年12月，80多歲的李爺爺因無法抬頭來到海淀醫(yī)院老年內(nèi)科。主任醫(yī)師郭曉斌問診后才得知，其女兒女婿都是三甲醫(yī)院醫(yī)生，針對他的高血壓、腦血管病、頸椎病等多種慢性病開了近20種藥。反而導(dǎo)致老人出現(xiàn)無法正常抬頭、進食不便等癥狀，臨床上被稱為“低頭綜合征”。
郭曉斌啟動了與康復(fù)師、藥師、中醫(yī)師、營養(yǎng)師、心理醫(yī)師共同參與的老年綜合評估，發(fā)現(xiàn)“真兇”其實是某降壓藥的副作用。停藥、康復(fù)、調(diào)整膳食……老人一周即恢復(fù)。
類似的“反轉(zhuǎn)”，在老年內(nèi)科病房內(nèi)常常上演。今年年初，一位85歲老奶奶血壓飆升，郭曉斌沒有急于調(diào)藥，陪她聊了1小時家常，從經(jīng)濟壓力、保姆費用，聊到夜間照料負擔、對老伴的復(fù)雜感情，最終發(fā)現(xiàn)睡眠障礙和抑郁情緒才是病因。
海淀醫(yī)院老年內(nèi)科病房，受訪者供圖
“老年人的病，一半在身體，一半在生活?！?郭曉斌指出，這也是老年醫(yī)學(xué)科存在的意義。在她看來，?？漆t(yī)生像“偵探”，聚焦疾病本身；而老年科醫(yī)生更像“管家”，綜合考慮多種疾病、藥物相互作用、心理狀態(tài)等。
“夕陽人群，朝陽產(chǎn)業(yè)”
顧名思義，老年醫(yī)學(xué)科主要收治60歲以上患者，核心診治范疇是老年綜合征（如跌倒、失能、認知障礙、尿失禁、營養(yǎng)不良、衰弱等）和共病（同時患2種及以上慢性?。┗颊摺！袄夏瓴〔坏扔诶先说玫牟。睆埜４簭娬{(diào)，“若老人只患一種病，去對應(yīng)?？萍纯??！?/p>
老年患者普遍多病共存。據(jù)《“十四五”健康老齡化規(guī)劃》，中國78%以上的老年人至少患有一種慢性病。傳統(tǒng)就診模式下，老人需奔波于各?？?，例如心臟病去心內(nèi)科，呼吸疾病則需前往呼吸科。這導(dǎo)致患者累計服用的藥物數(shù)量繁多，有時高達十多種，不同專科治療思路也可能沖突。
圖源：視覺中國 圖文無關(guān)
張福春舉例，一位患高血壓、糖尿病、慢阻肺、骨質(zhì)疏松、骨關(guān)節(jié)炎的老人，每天可能需服10種藥，而老年人代謝能力減弱、腎功能差，藥物相互作用易產(chǎn)生副作用，反而不利健康。
最早脫胎于干部保健科的老年醫(yī)學(xué)科，近年迎來爆發(fā)式增長。張福春感嘆：“我們是（面對）夕陽人群，朝陽產(chǎn)業(yè)?！?/p>
國家統(tǒng)計局數(shù)據(jù)顯示，截至2024年底，中國60周歲及以上老年人口達3.1億人?，占總?cè)丝诘?22.0%?。為加強老年健康服務(wù)，2019年起，國家衛(wèi)健委等部門先后出臺多份文件，明確要求：到2022年，二級及以上綜合性醫(yī)院設(shè)立老年醫(yī)學(xué)科的比例要達到50%；到2025年，這一比例要達到60%。
政策催化下，老年醫(yī)學(xué)科駛?cè)肟燔嚨?。截?022年，全國有近6000家二級及以上綜合性醫(yī)院設(shè)有老年醫(yī)學(xué)科，而在2018年，設(shè)有老年醫(yī)學(xué)科的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不過1519家。
海淀醫(yī)院老年內(nèi)科病房，受訪者供圖
然而，看似“狂飆猛進”的背后，老年醫(yī)學(xué)科現(xiàn)實中卻走得踉踉蹌蹌。部分醫(yī)院為應(yīng)付考核，僅在普通內(nèi)科下掛牌“老年醫(yī)學(xué)科”；在單病種付費、床位周轉(zhuǎn)率等考核指標下，老年科因收治多病共存、住院時間長、費用易超標的老人而“拖后腿”；付出與收獲不成正比，難吸引更多醫(yī)生從業(yè)……
老年醫(yī)學(xué)科面臨的困境，也是國內(nèi)老年健康服務(wù)體系尚不完善的縮影。面對日益增長的老年健康需求，我們該如何應(yīng)對？
從疾病治愈到“全人管理”
相較于專科追求單一疾病“治愈”，老年醫(yī)學(xué)科的核心理念是“全人管理”，即將老年人視為一個整體，關(guān)注疾病在老人身上的特殊表現(xiàn)和影響，最大限度改善或維持其身體功能和生活質(zhì)量。
為此，老年綜合評估（CGA）是核心方法，即從疾病、生理功能、認知能力、心理狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、社會支持（家庭關(guān)系、經(jīng)濟狀況、照護資源）、生活環(huán)境安全（跌倒風(fēng)險） 等多個維度進行全面系統(tǒng)的評估，對癥治療。
海淀醫(yī)院老年內(nèi)科病房，受訪者供圖
郭曉斌舉例，一位老人得了肺炎，根源可能在吞咽障礙導(dǎo)致誤吸，或營養(yǎng)不良導(dǎo)致免疫力低下。老年醫(yī)學(xué)科的治療不僅要控制感染，更要評估其日常生活能力、跌倒風(fēng)險、家庭照護能力等，并給出康復(fù)計劃、營養(yǎng)建議、居家適老化改造方案。
這需要不同醫(yī)療領(lǐng)域的合作。據(jù)郭曉斌介紹，海淀醫(yī)院老年內(nèi)科有“五師下臨床”的模式：康復(fù)師、藥師、中醫(yī)師、營養(yǎng)師、心理醫(yī)師組成團隊，提供“一站式健康管理”的服務(wù)。
比如，康復(fù)師扶著肌少癥老人做抗阻訓(xùn)練，營養(yǎng)師對著餐盤調(diào)整蛋白配比，藥師逐一審視20多片藥物的相互作用，心理醫(yī)師坐在床邊聽老人念叨“這輩子沒給兒女添過麻煩”……
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正因如此，在節(jié)奏飛快的現(xiàn)代醫(yī)院里，老年醫(yī)學(xué)科顯得有些“另類”?！皠e的科室一上午看40、50個病人，我們只看20個?！惫鶗员笳f，這“奢侈”的問診時長，恰恰體現(xiàn)了其獨特價值——從“病”到“人”。
副主任醫(yī)師蘆志雁介紹，科室非常注重對老年人的人文關(guān)懷：為視力下降老人用放大鏡圈紅藥品說明書上的小字；壓瘡換藥前，用溫生理鹽水浸濕敷料，減輕疼痛；用寫字板與失聰老人交流；診室常備糖果緩解病人緊張焦慮。病房設(shè)計也重視適老化，比如走廊扶手裹著防滑硅膠；病床呼叫按鈕自帶夜光，方便老人夜間使用；衛(wèi)生間L型扶手幫助老人借力。
海淀醫(yī)院老年內(nèi)科病房，受訪者供圖
“不受待見”的困境
“老人越來越多，按理說我們大有可為，可實際上卻處處碰壁，舉步維艱?！闭劶袄夏赆t(yī)學(xué)科的現(xiàn)實境遇，一位從業(yè)30多年的醫(yī)生感嘆。
作為中國老年學(xué)會心腦血管病專委會常委，張福春主持北京大學(xué)第三醫(yī)院老年內(nèi)科工作逾20年。他觀察到，雖然近年來老年醫(yī)學(xué)科數(shù)量急速增長，但真實運轉(zhuǎn)情況卻不盡如人意，部分醫(yī)院僅為應(yīng)付要求掛牌，未單獨建制或?qū)嶋H運行。
圖源：視覺中國 圖文無關(guān)
原因很簡單?！安毁嶅X，考核拖后腿，”張福春坦言。多位醫(yī)生表示，目前面臨的最大困境便是收費體系不完善。
老年醫(yī)學(xué)的核心技術(shù)——老年綜合評估（CGA），作為全面了解老年患者健康狀況、制定個性化診療方案的基石，至今未被納入國家醫(yī)療服務(wù)收費項目，無法正規(guī)收費?！笆聦嵣?，這是一項非常耗時耗力的事，一個醫(yī)生一下午只能評估兩三位病人，勞動價值卻得不到認可。”郭曉斌表示。
此外，老年醫(yī)學(xué)科多為保守治療，有創(chuàng)操作少，而康復(fù)、照護醫(yī)療服務(wù)，也沒有納入醫(yī)保支付范圍，“只能象征性地收幾十或一兩百元錢”。因此，科室收益普遍遠低于心內(nèi)科、骨科等?？啤埜４和嘎?，海淀醫(yī)院老年內(nèi)科年均收益僅為心內(nèi)科的三分之一或更低。
海淀醫(yī)院老年內(nèi)科病房，受訪者供圖
正在進行的醫(yī)保支付方式改革（DRG/DIP）對老年醫(yī)學(xué)科更是雪上加霜。醫(yī)保機構(gòu)按病組（種）支付標準對醫(yī)院“打包付費”。若醫(yī)院實際總花銷超出支付標準，超出部分需要醫(yī)院自付。
“非常不利于老年科，”蘆志雁坦言，老年患者普遍多病共存、住院時間長，“腎衰、心衰、糖尿病一大堆，有時候首頁診斷10個病種的空間都不夠?qū)憽?。盡管DRG付費考慮了合并癥，但結(jié)算費用仍難以覆蓋，這導(dǎo)致老年醫(yī)學(xué)科治療費用容易超額，而超額部分由醫(yī)院或科室承擔。
而作為公立醫(yī)院指揮棒的“國考”，對老年醫(yī)學(xué)科也不友好。所謂“國考”，即每年由國家衛(wèi)健委組織的針對二三級公立醫(yī)院的績效考核，其結(jié)果與公立醫(yī)院財政補貼、醫(yī)保基金撥付、醫(yī)院管理者考評直接掛鉤。而考核指標，如四級手術(shù)（技術(shù)難度大、風(fēng)險高的手術(shù)）占比、床位周轉(zhuǎn)率、平均住院日等，都是老年醫(yī)學(xué)科的劣勢。
海淀醫(yī)院老年內(nèi)科病房，受訪者供圖
因此，張福春表示，在很多醫(yī)院，在醫(yī)?？己撕汀皣肌敝小巴虾笸取钡睦夏赆t(yī)學(xué)科規(guī)模受到限制。“不僅不賺錢，甚至賠錢，醫(yī)生績效獎金少，自然沒人愿意來。”郭曉斌介紹，其科室每床醫(yī)師比例剛達《指南》要求的0.3名，而護士比例為0.4名，低于要求的0.6名。
“我們很多醫(yī)護都是‘為愛發(fā)電’，付出回報不成正比，但總得有人做。”郭曉斌無奈道。
“環(huán)環(huán)相扣，每一環(huán)都有短板待補”
面對阻礙，多位專業(yè)人士呼吁在政策設(shè)計、人才培養(yǎng)、服務(wù)模式創(chuàng)新等多層面協(xié)同發(fā)力，構(gòu)建一個真正以老年患者需求為中心的支撐體系。
支付體系改革是關(guān)鍵。張福春、郭曉斌建議，將“老年綜合評估”這一核心診療工具納入醫(yī)保收費目錄。同時，參考日本經(jīng)驗，讓老年康復(fù)服務(wù)、陪護服務(wù)等項目獲得更明確的支付支持。
此外，醫(yī)保支付方式改革和“國考”也應(yīng)對老年醫(yī)學(xué)科有所傾斜。比如：設(shè)立老年專項DRG權(quán)重，提高對收治高齡、重癥、多病共存患者的支付標準；延長老年患者合理住院天數(shù)的豁免期，避免醫(yī)院因考核壓力而推諉收治老年患者。“老年人不應(yīng)成不受歡迎的病人，老年科不應(yīng)成不受待見的科室?！?/p>
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學(xué)科發(fā)展的根本在于人才，張福春指出，老年醫(yī)學(xué)面臨嚴重人才危機。本科階段多未設(shè)老年醫(yī)學(xué)課程，研究生招生名額少；多數(shù)省份的老年醫(yī)學(xué)缺乏獨立的職稱晉升序列，醫(yī)生只能掛靠在內(nèi)科亞專科進行晉升；專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)尚未在全國系統(tǒng)推行，目前僅有北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部等少數(shù)院校開展……
因此，他建議國家層面出臺激勵和引導(dǎo)機制，以吸引更多的醫(yī)學(xué)人才學(xué)習(xí)和從業(yè)老年醫(yī)學(xué)。如在大學(xué)本科階段開設(shè)老年醫(yī)學(xué)課程，“至少讓醫(yī)學(xué)生知道有這么一個東西”；建立獨立職稱晉升體系，脫離內(nèi)科依附；推行標準化專科培訓(xùn)，建立統(tǒng)一、規(guī)范的培訓(xùn)內(nèi)容和考核標準，提升從業(yè)人員的專業(yè)能力。
上海交通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院講師張明吉，長期從事基層醫(yī)療衛(wèi)生政策研究。他認為，除了聚焦疾病診療，老年人最需要的還有醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。需要銜接醫(yī)療機構(gòu)與社區(qū)、家庭之間的機制空隙，打通民政部門、醫(yī)保、衛(wèi)健委之間的部門壁壘，構(gòu)建順暢轉(zhuǎn)診、醫(yī)保支付和延續(xù)護理機制，解決老年人長期醫(yī)療需求。
圖源：視覺中國 圖文無關(guān)
郭曉斌描繪了理想的圖景：有多種慢病的老年患者，急性期在大醫(yī)院治療，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)診到康復(fù)中心恢復(fù)，最后返回家中或社區(qū)。“而目前康復(fù)資源少、價格高，家屬在家無法護理失能失智老人，自然不愿意接患者出院?！?/p>
她建議大力發(fā)展社區(qū)護理機構(gòu)，支持部分一、二級醫(yī)院轉(zhuǎn)型為護理院或康復(fù)醫(yī)院，鼓勵社會力量參與，彌補養(yǎng)老機構(gòu)在專業(yè)醫(yī)療照護上的缺失?！袄夏杲】捣?wù)體系環(huán)環(huán)相扣，每一環(huán)都有短板待補。”
“其實從事老年醫(yī)學(xué)常有挫敗感，其他科室病人都是越治越好，我們就算用盡所有醫(yī)學(xué)手段，也沒法阻止人的衰老離開?！惫鶗员蠡仡?0余年職業(yè)生涯感嘆，“我們的終極目標，就是讓老人在生命終點前，活得有質(zhì)量、有尊嚴。”