【文/觀察者網(wǎng)專欄作者 北方朔風(fēng)】
這幾年醫(yī)保問(wèn)題，一直是輿論焦點(diǎn)。最近關(guān)于套刷醫(yī)保，購(gòu)買一些掛著醫(yī)療名義、但和醫(yī)療關(guān)系不大的日用品與護(hù)膚品的事情，被媒體曝光出來(lái)，引發(fā)諸多議論。
其實(shí)，套刷醫(yī)保不是什么新鮮事，十幾年前就很常見(jiàn)，被媒體報(bào)道、遭到查處的案例也不少。雖然當(dāng)下規(guī)范了不少，但套刷仍屢禁不止。
而且，筆者可以很確定地說(shuō)，這種情況未來(lái)依然會(huì)層出不窮，絕不是幾個(gè)條例就能徹底解決的。
一個(gè)根深蒂固的問(wèn)題，背后都有復(fù)雜的原因。當(dāng)下這種套刷醫(yī)保的模式，大體主要有幾種。第一個(gè)原因，就是醫(yī)療器械管理問(wèn)題，國(guó)內(nèi)的醫(yī)療器械基本分三類，一類管理最為寬松，三類最為嚴(yán)格，從技術(shù)含量上來(lái)說(shuō)，也是一類最低，三類最高。
目前出現(xiàn)在醫(yī)保套刷中的這些東西，主要是一類醫(yī)療器材，其次是二類，不會(huì)有三類這種高度專業(yè)化的產(chǎn)品。因?yàn)橐活惗愥t(yī)療器材中，確實(shí)有一些產(chǎn)品介于醫(yī)用和民用之間，比如敷料、口罩、墊子等等，中間有很大的空子可以鉆。同時(shí)，一類醫(yī)療器材的批準(zhǔn)不需要國(guó)家藥監(jiān)局認(rèn)證，只需要市一級(jí)的藥監(jiān)局認(rèn)證就行，而二類也只需要省級(jí)，這中間的可操作空間就大了很多。
有人可能習(xí)慣性認(rèn)為，那管嚴(yán)一點(diǎn)就好了。這種想法放在現(xiàn)實(shí)中只能說(shuō)有點(diǎn)天真。在套刷醫(yī)保的問(wèn)題上，輿論可能會(huì)覺(jué)得這種浪費(fèi)醫(yī)保的“醫(yī)療器材”企業(yè)早該倒閉了，但如果換個(gè)場(chǎng)景，限制個(gè)人醫(yī)保的使用范圍，輿論就會(huì)抱怨不便民。
實(shí)際上，由于這些常用醫(yī)療器材的特點(diǎn)，雖然確實(shí)需要完善相關(guān)制度，但某些器材的兩用性質(zhì)注定會(huì)存在鉆空子的空間，完全限制不現(xiàn)實(shí)。同時(shí)，隨著醫(yī)療器械的發(fā)展，也會(huì)不斷產(chǎn)生全新的問(wèn)題。
大家應(yīng)該還記得不久前有一個(gè)類似的新聞，有些地區(qū)可以用醫(yī)?？ㄙI智能手表，引發(fā)巨大爭(zhēng)議后這一政策被叫停。這個(gè)事件其實(shí)并不能簡(jiǎn)單歸入濫用醫(yī)保資金，當(dāng)下很多隨身設(shè)備確實(shí)具備健康監(jiān)測(cè)功能，即使在美國(guó)FDA的審批程序中，對(duì)此也是按照醫(yī)療設(shè)備去審批的，在各國(guó)的專業(yè)性健康綱領(lǐng)中，也承認(rèn)可穿戴健康設(shè)備的價(jià)值。很多研究已經(jīng)證明，按照可穿戴設(shè)備指導(dǎo)日?；顒?dòng)，可以明顯改善健康狀態(tài)。
平心而論，就這個(gè)角度來(lái)說(shuō)，這可比新聞里邊提到的面膜、袖套，與醫(yī)療健康的關(guān)系大多了。但是如果真的把這些可穿戴設(shè)備納入醫(yī)保范疇，大家恐怕還是會(huì)覺(jué)得挺別扭：一來(lái)很花錢，二來(lái)這終究和常人眼中的醫(yī)療健康有些差別。如果不讓刷醫(yī)保，似乎又有點(diǎn)跟不上新時(shí)代的大健康觀？
因此我們不難意識(shí)到，隨著健康觀念的變遷，這類存在兩用可能性的醫(yī)療器材，一定會(huì)出現(xiàn)灰色空間，而一刀切也只會(huì)讓民眾的日常變得非常不方便，我們只能與時(shí)俱進(jìn)，一次又一次地打補(bǔ)丁。不過(guò)，只要大家對(duì)公共衛(wèi)生問(wèn)題有所了解，就大概了解這是衛(wèi)生行業(yè)的常態(tài)。
第二個(gè)原因，則在于藥店。藥店之所以給這些產(chǎn)品鉆空子，是因?yàn)槠湫枰銐虻睦麧?rùn)，而這些可以鉆空子刷醫(yī)保的產(chǎn)品，可以滿足這個(gè)需求，藥店自然樂(lè)于參與其中。
在以前的文章中我們?cè)懻撨^(guò)一個(gè)問(wèn)題，前幾年，我國(guó)的連鎖藥店以極快速度進(jìn)行擴(kuò)張，但最近遇到了瓶頸，擴(kuò)張陷入了停滯階段，各家連鎖藥店進(jìn)入競(jìng)爭(zhēng)與內(nèi)卷的狀態(tài)。而相較歐美同行，由于我國(guó)電商過(guò)于發(fā)達(dá)，藥店行業(yè)的處境就更顯尷尬。
按照國(guó)際經(jīng)驗(yàn)和市場(chǎng)規(guī)律來(lái)看，在這種競(jìng)爭(zhēng)過(guò)后，連鎖藥店的數(shù)量會(huì)減少一些，然后有的藥店會(huì)尋求多元化轉(zhuǎn)型，提供更多的健康服務(wù)，而不是單一賣藥，拓展了收入，也降低了風(fēng)險(xiǎn)。這種分析沒(méi)什么問(wèn)題，只是省略了一些東西，而這些東西恰恰導(dǎo)致了現(xiàn)在的情況。
按照奧地利學(xué)派的那套論述，理論上面對(duì)過(guò)度競(jìng)爭(zhēng)，市場(chǎng)清退是最好的選擇，剩下的企業(yè)是更有競(jìng)爭(zhēng)力的。但說(shuō)到底，這是一種極度理想化的想法，與現(xiàn)實(shí)世界并不一致?，F(xiàn)實(shí)情況是，面對(duì)殘酷的清退壓力，市場(chǎng)上的企業(yè)必然會(huì)不擇手段的生存下來(lái)，而這種不擇手段往往并不是什么開(kāi)發(fā)新技術(shù)、制造新業(yè)態(tài)，而是降本增效。這就是現(xiàn)實(shí)中一旦出現(xiàn)大規(guī)模市場(chǎng)清退，如果沒(méi)有干預(yù)，會(huì)對(duì)社會(huì)帶來(lái)很多問(wèn)題。
藥店行業(yè)也是如此。在經(jīng)歷大規(guī)模擴(kuò)張，但利潤(rùn)沒(méi)有大規(guī)模提振的情況下，藥店必然會(huì)尋找其他利潤(rùn)空間。參與商業(yè)醫(yī)保服務(wù)、提供大健康服務(wù)這些概念固然很好，但落實(shí)起來(lái)很有難度，而套刷醫(yī)保并不需要過(guò)于復(fù)雜的東西。
所以，如果想要從藥店這個(gè)環(huán)節(jié)減少套刷醫(yī)保的問(wèn)題，除了對(duì)藥店做出明確相關(guān)規(guī)定外，針對(duì)連鎖藥店過(guò)度擴(kuò)張這件事，官方可能也需要進(jìn)行一些引導(dǎo)；就像面對(duì)其他領(lǐng)域的過(guò)度競(jìng)爭(zhēng)一樣，解決了這個(gè)問(wèn)題，套刷概率肯定會(huì)有明顯下降。只不過(guò)因?yàn)檫B鎖藥店的特點(diǎn)，這個(gè)引導(dǎo)工作大概率是不好做的。
第三點(diǎn)，更麻煩了，就是大眾心態(tài)問(wèn)題。如果說(shuō)前兩個(gè)問(wèn)題只是行政管理方面的麻煩，那么涉及到大眾心態(tài)這件事，就超過(guò)行政干預(yù)的范疇。群眾想法的復(fù)雜性是超越當(dāng)下各種手段的，偏偏我們還不得不管這件事。
說(shuō)白了，器械企業(yè)再怎么鉆空子，藥店再怎么想賺錢，也不能逼著群眾套刷醫(yī)保，很多人在這個(gè)問(wèn)題上抱著有便宜不占就是吃虧的想法，才有了操作空間。而且社會(huì)有“劇場(chǎng)效應(yīng)”，只要有人“站起來(lái)”了，那么其他人也會(huì)跟著站起來(lái)。
當(dāng)下關(guān)于醫(yī)保的爭(zhēng)議有很多，總的來(lái)說(shuō)都是覺(jué)得自己吃虧了；甚至放到國(guó)際層面，會(huì)發(fā)現(xiàn)幾乎每個(gè)國(guó)家的民眾都有這樣的抱怨。雖然從數(shù)據(jù)上來(lái)說(shuō)中國(guó)人均繳納的醫(yī)保額度和享受的服務(wù)相比，屬于性價(jià)比非常高了，但面對(duì)情緒問(wèn)題，這種解釋的意義不大。
對(duì)醫(yī)保的負(fù)面態(tài)度，本質(zhì)上是代際矛盾的一種表現(xiàn)形式。按照統(tǒng)計(jì)來(lái)看，大多數(shù)人主要的醫(yī)療費(fèi)用都發(fā)生在晚年，而由于各國(guó)醫(yī)保在幾十年前都遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒(méi)有今日完善，當(dāng)年的老人繳納的醫(yī)保金額并不多，他們雖然能使用醫(yī)保，但進(jìn)入高齡，再好的醫(yī)療服務(wù)帶來(lái)的體驗(yàn)也是不愉快的；而年輕人雖然繳納醫(yī)保，卻享受不了服務(wù)，畢竟當(dāng)下沒(méi)什么太大的身體問(wèn)題，各種改善社會(huì)保障的制度，年輕人未必能直接享受到。
再結(jié)合當(dāng)下全球經(jīng)濟(jì)的復(fù)雜情況，這種代際矛盾就被放大到難以接受的程度，這在全世界范圍內(nèi)都是如此。還是以上文提到的智能穿戴設(shè)備為例，年輕一輩也許覺(jué)得納入醫(yī)保也挺好，但老一輩肯定十分懷疑；而老一輩喜歡的某些保健品，年輕人恐怕就會(huì)覺(jué)得沒(méi)有醫(yī)學(xué)價(jià)值。
當(dāng)下關(guān)于醫(yī)保的很多爭(zhēng)論，說(shuō)到底爭(zhēng)的就是“這個(gè)東西進(jìn)醫(yī)保到底有沒(méi)有價(jià)值”。我們可以討論它的醫(yī)學(xué)價(jià)值、社會(huì)價(jià)值、經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值，理論上都是可以量化的、可以在一個(gè)系統(tǒng)內(nèi)進(jìn)行比較的，但當(dāng)這個(gè)價(jià)值評(píng)判涉及到個(gè)人觀念時(shí)，量化就失去了意義，每個(gè)人都可以有一套自己的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。可是，醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)只有一套，在這種情況下，自然眾口難調(diào)。
在當(dāng)下大健康的觀念中，健康意識(shí)是很關(guān)鍵的一條。廣義上，群眾能普遍意識(shí)到普惠性醫(yī)保的重要性，并積極自愿參與。這當(dāng)然是最好的，遺憾的是，當(dāng)下這一點(diǎn)并不太現(xiàn)實(shí)。
當(dāng)然，醫(yī)保也并不是只有積極自愿參與這種模式，美國(guó)模式也是一個(gè)選擇。我們常?？吹矫绹?guó)人民的各種天價(jià)醫(yī)療賬單，有些人會(huì)辯解說(shuō)有了醫(yī)保其實(shí)不用交那么多。這個(gè)辯解有道理，但只有一點(diǎn)道理，他們不會(huì)告訴你美國(guó)醫(yī)保真的很貴，同時(shí)這些天價(jià)賬單就算打了折扣，也是一個(gè)可怕的數(shù)字。
2024年12月4日，美國(guó)聯(lián)合健康保險(xiǎn)公司執(zhí)行長(zhǎng)湯普森遭槍殺，26歲的嫌犯路易吉卻被很多美國(guó)人視為英雄。這背后反映的是美國(guó)難解的醫(yī)保問(wèn)題。
美國(guó)醫(yī)保和中國(guó)不是一個(gè)模式。美國(guó)的醫(yī)保像一個(gè)古怪的訂閱制系統(tǒng)，一旦你沒(méi)有參與，那就連最基本的醫(yī)療保障都沒(méi)有，你可以選擇不參與，代價(jià)就是變成homeless的一部分。美國(guó)各個(gè)領(lǐng)域都有類似情況，你可以“自愿”不參與，但代價(jià)就是開(kāi)除“人籍”。
現(xiàn)實(shí)中醫(yī)保不存在無(wú)限資源，必須在一個(gè)又一個(gè)問(wèn)題上取舍，但這種放棄人民群眾健康的方式，絕不是我們想要的選項(xiàng)。
在資源有限的情況下取舍是必須的，但有些原則是必須堅(jiān)持的，在公共衛(wèi)生問(wèn)題上，人民群眾的整體健康是不應(yīng)該被放棄的。而美國(guó)的醫(yī)療系統(tǒng)，在反復(fù)取舍之后，最終剩下的是企業(yè)利潤(rùn)，這絕不是我們想要看到的場(chǎng)景。
隨著全球范圍的老齡化與低出生率，醫(yī)保注定是全球性問(wèn)題。而指望開(kāi)源來(lái)解決這個(gè)問(wèn)題并不現(xiàn)實(shí)，法國(guó)的稅率明顯高于中國(guó)和美國(guó)，財(cái)政占了GDP的一半以上，但面對(duì)醫(yī)保、社保的壓力，還是不得不做出很多得罪人的決定。同樣的，指望生產(chǎn)力突飛猛進(jìn)或是醫(yī)療技術(shù)大突破，也是不現(xiàn)實(shí)的選項(xiàng)，技術(shù)突破終究是有規(guī)律的，那種能解決大多數(shù)社會(huì)問(wèn)題的技術(shù)，絕大部分也只是空想。
因此，醫(yī)保尋求的必然是微妙的平衡，況且這個(gè)平衡非常難以找到。以套刷醫(yī)保的這些“醫(yī)療器械”為例，就能涉及到這么多不一樣的需求，必須在其中做出取舍，而每一次取舍，必然會(huì)有人感到不適。而過(guò)去成功的平衡，也有可能在今日導(dǎo)致新的問(wèn)題。
套刷醫(yī)保，看似簡(jiǎn)單，但并不存在什么一勞永逸的方案。真正能處理這個(gè)問(wèn)題的，是一次又一次的調(diào)整，在考慮各種問(wèn)題時(shí)跳出簡(jiǎn)單的放任與嚴(yán)管的二元對(duì)立，在醫(yī)保的普惠與可持續(xù)、藥店與企業(yè)的利益、以及人民群眾的想法之間尋找動(dòng)態(tài)平衡點(diǎn)，這和其他醫(yī)療問(wèn)題一樣，是個(gè)無(wú)休止的探索過(guò)程。為了人民群眾的健康，這樣的工作注定要持續(xù)下去。