“佛山的醫(yī)院都怎么了？才4號就開不出藥了？”
今年5月，廣東佛山的李雪因左側(cè)身體麻木就醫(yī)，被確診為多發(fā)性硬化癥——一種罕見的自身免疫性疾病，需要長期用藥控制。醫(yī)生建議她每月注射奧法妥木單抗（全欣達），這是目前國內(nèi)治療多發(fā)性硬化唯一高效藥物，能顯著延緩疾病發(fā)展。
奧法妥木單抗于2021年在中國大陸上市，原本價格較高。2023年經(jīng)過國家醫(yī)保談判，被納入醫(yī)保目錄，患者自付費用從每療程數(shù)萬元降至數(shù)千元。
然而今年9月初，李雪照常去佛山一家三甲醫(yī)院開藥時，卻被告知“本月該藥品額度已用完”。她接連詢問了市內(nèi)多家公立醫(yī)院，均得到相同答復(fù)。一名藥劑科工作人員私下解釋，醫(yī)院對這類“國談藥”設(shè)有每月限額，一旦超額就無法采購。
無奈之下，李雪只能去廣州掛號開藥，報銷比例降低了約20%?！氨疽詾檫M了醫(yī)保就方便了，沒想到還能卡在醫(yī)院這一關(guān)?！?/p>
李雪的遭遇不是個例。在廣東順德，王曼的父親患有晚期腎細胞癌，同樣在9月初遇到“開不出藥”的情況。其父親服用的培唑帕尼早在2018年就進了醫(yī)保，如今也面臨在醫(yī)院斷供?！巴饷嫠幍曜再M2380元一瓶，一個月要4瓶。上個月還能開，這個月醫(yī)生干脆不回復(fù)了。一個月近萬元的自費藥品開銷，普通家庭怎么承受得起？”
近年來，隨著國家加大對創(chuàng)新藥的支持，醫(yī)保談判藥品種類不斷增加。但“藥進了醫(yī)保，卻進不了醫(yī)院”的困境，正浮現(xiàn)于更多患者面前。
藥企的壓力
“過了‘國談’，進了醫(yī)保，只能算是上了談判桌。一款藥品想真正打開銷路，關(guān)鍵要看能不能進醫(yī)院?！眹鴥?nèi)某創(chuàng)新藥企的市場準入負責人于毅說。
“國談”即國家醫(yī)保局與藥企就藥價進行的談判，通過談判后的藥品，價格大幅降低，被納入醫(yī)保報銷范圍，成為“國談藥”，通常屬于乙類藥品（需患者部分自付）。
與“集采”多仿制藥不同，“國談藥”主要是專利獨占期內(nèi)的創(chuàng)新藥，尤其在腫瘤、罕見病治療等領(lǐng)域。近年來，多個抗腫瘤靶向藥、免疫治療藥物等創(chuàng)新療法陸續(xù)通過“國談”進入醫(yī)保。對患者來說，這大大減輕了經(jīng)濟負擔；而對藥企來說，這是一場“以價換量”的戰(zhàn)略博弈。
“藥品進醫(yī)保后，企業(yè)才能進入主流供應(yīng)渠道，實現(xiàn)銷售規(guī)模的快速擴大。按照目前的醫(yī)保藥品目錄準入制度，企業(yè)必須經(jīng)歷醫(yī)保談判過程，降價到相對合理的價格水平?！?/p>
中國藥科大學(xué)國際醫(yī)藥商學(xué)院教授李洪超指出。于毅團隊常年負責該藥企的“國談”工作，據(jù)他觀察，“國談藥”降價幅度平均在50%左右。
但是，不同于承諾“保量”的帶量采購，經(jīng)過醫(yī)保談判后，雖然藥價呈現(xiàn)出腰斬的情況，但采購量并未獲得明確承諾。
在申請進入醫(yī)保目錄時，藥企需要提供銷量和醫(yī)保基金影響預(yù)測情況。但這一測算不但不會作為醫(yī)保的用量保證，相反，于毅透露，如果實際銷量超出預(yù)測，之后續(xù)約時醫(yī)保還可能根據(jù)超額幅度下調(diào)價格，“銷量越大，降幅越高?！?/p>
“預(yù)測銷量往往難以達成，而降價降的卻是純利潤?！币晃辉诳鐕幤髲氖率袌鰻I銷的人士稱，產(chǎn)品一旦進入醫(yī)保目錄，緊接著就必須應(yīng)對銷售挑戰(zhàn)，把握好兩年協(xié)議有效期，這考驗著各企業(yè)的商業(yè)化能力。“特別是多個同類產(chǎn)品都進了醫(yī)保時，銷售壓力更大。以PD-1抑制劑（一種腫瘤免疫藥物）為例，國產(chǎn)的就有五六種，但沒有醫(yī)院會全部買齊。”
進入醫(yī)院并不容易。據(jù)李洪超介紹，盡管政策鼓勵醫(yī)院及時配備“國談藥”，但新藥進院仍需經(jīng)歷嚴格的藥事管理委員會審批流程。該委員會由臨床、藥劑、醫(yī)保/財務(wù)等多部門專家組成，綜合評估藥品的臨床需求、政策要求、療效、價格等因素。這個過程短則一兩個月，長可達一年。
四川大學(xué)華西藥學(xué)院臨床藥學(xué)與藥事管理學(xué)系主任胡明觀察到，盡管國內(nèi)三甲醫(yī)院已覆蓋超過90%的“國談藥”，但具體到單個三級醫(yī)院，每年能引進的“國談藥”僅占總數(shù)的5%-30%。據(jù)醫(yī)藥咨詢公司艾昆緯2022年底發(fā)布的報告，近五年只有約10%三甲醫(yī)院采購了進醫(yī)保的創(chuàng)新藥。
醫(yī)院作為患者首選的用藥場所，其采購選擇將直接影響藥品銷量?！八幤费邪l(fā)非常燒錢，如果產(chǎn)品上市后賺不回成本，就很難有人堅持做創(chuàng)新?！庇谝闼诘乃幤?，近年來正從仿制藥向創(chuàng)新藥轉(zhuǎn)型，“企業(yè)需要持續(xù)穩(wěn)定的現(xiàn)金流，才能緩沖新藥研發(fā)帶來的高風(fēng)險。”
醫(yī)院的難處
“其實不只是‘國談藥’，任何新藥進院都有門檻?！焙髡J為，問題的本質(zhì)，是‘國談藥’種類增長太快，而由于醫(yī)院消化能力有限，導(dǎo)致藥品“積壓”。
近年來，國家鼓勵創(chuàng)新藥政策實施，大量創(chuàng)新藥快速獲批上市并進入醫(yī)保，2023年醫(yī)保目錄新增126種藥，2024年又新增91種。
“每年‘國談藥’的協(xié)議期為兩年，協(xié)議期內(nèi)累計藥品就有三四百種，即便醫(yī)院采購其中30%的藥品，也有近100種了，這對醫(yī)院已是不小的壓力，因為醫(yī)院還需兼顧常規(guī)藥品的采購?！睋?jù)胡明觀察，盡管沒有明文規(guī)定，醫(yī)院藥品目錄容量通常為1500至2000種。而現(xiàn)在許多新藥并非突破性療法，醫(yī)院基本已有同類藥品。
“比如治療肺癌的ALK抑制劑（抗腫瘤藥物），有些醫(yī)院已有5種，醫(yī)保又新增3種。醫(yī)院進不進、進哪個、淘汰哪個，都很棘手?！焙魈寡裕酸t(yī)生有用藥偏好外，對藥企來說，一旦藥品被調(diào)出，可能是“要命的事”，因此藥企也會不遺余力地維持現(xiàn)狀，“沒有充足理由不好把人家調(diào)出去?！?/p>
進新藥除了流程繁瑣、標準不明晰以外，醫(yī)院還受到成本控制、醫(yī)保額度和衛(wèi)健考核等方面的約束。
新藥入院之難，體現(xiàn)在成本上最為直觀。在藥品“零加成”政策下，醫(yī)院賣藥沒有任何加成或利潤，但仍需承擔采購、儲存、管理、人工、損耗等成本?！霸S多創(chuàng)新藥還需要冷藏，對設(shè)備要求更高?！睋?jù)山東省某地級市三甲醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科主治醫(yī)師張欣介紹，這使得藥學(xué)部門成為醫(yī)院的純“成本中心”，醫(yī)院每引進一種高價創(chuàng)新藥，就意味著增加一部分財務(wù)負擔和管理負擔。
高價藥尤其會加重醫(yī)院負擔。雖然“國談藥”經(jīng)過降價，但相比普通藥仍然較貴。張欣表示，她所在醫(yī)院對需求量小、藥價高的創(chuàng)新藥的采購很謹慎。
“比如針對非小細胞肺癌EGFR基因突變的三代靶向藥，如奧希替尼、阿美替尼，雖然進了醫(yī)保，但費用仍然不低，每人每月還要5000元。但我們科100多個患者中，只有兩三人需要用?！币虼?，醫(yī)院通常臨時少量采購，而非大量購藥，避免浪費。
醫(yī)保支付改革也增加了醫(yī)院壓力。醫(yī)保部門對醫(yī)院設(shè)有年度預(yù)算總額限制，年終清算時，結(jié)余留用、超出部分醫(yī)院要分擔。“在總額固定的情況下，藥品出售越多，結(jié)余越少，醫(yī)院自然傾向少開藥?！?/p>
據(jù)李洪超觀察，醫(yī)?；鸾Y(jié)余較為充裕的省市，如上海市，國談創(chuàng)新藥的進院率較高；而在資金緊張地區(qū)，控費壓力會直接傳導(dǎo)至進藥端。“別的醫(yī)院不進，你進了，病人就都來你這里開藥。”張欣所在的醫(yī)院是當?shù)匚ㄒ灰患胰揍t(yī)院，許多患者在北上廣的醫(yī)院做完了檢查、手術(shù)等，回到當?shù)刭I藥。
“醫(yī)院屬于醫(yī)保管，衛(wèi)健也要管，”胡明坦言，公立醫(yī)院除了財務(wù)壓力之外，還要接受衛(wèi)健部門考核，并直接掛鉤醫(yī)院財政補助、工資總額以及院領(lǐng)導(dǎo)的薪酬、任免與獎懲。
其中藥占比（藥品收入占醫(yī)院總收入中的比例）影響尤為突出。盡管2019年國務(wù)院宣布不再單一考核藥占比，但其政策慣性仍普遍存在。張欣告訴《鋒面》記者，其所在醫(yī)院要求控制在35%左右?！皠?chuàng)新藥往往定價高，醫(yī)院用量多了，藥占比就降不下來?！?/p>
同時，為了調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)使用集采藥的積極性，集采中標藥品的使用比例連續(xù)多年被列入公立醫(yī)院績效考核，醫(yī)生被要求多用集采藥。而對“國談藥”的使用未作硬性要求，優(yōu)先級相對靠后。“第一是集采，然后是基本藥物，最后才是“國談藥”。”張欣表示。
“多重考核要求之下，如果新藥相比于已有藥物優(yōu)勢不是特別明顯的話，醫(yī)院是沒有足夠動力去引進的?！焙魈寡裕斚隆隘熜э@著”又“性價比高”的新藥并不多見。
困局與出路
為了緩解國談藥“進院難”，2021年國家推出“雙通道”政策，部分“國談藥”既可以在定點醫(yī)院買到，也可憑流轉(zhuǎn)處方在定點藥店買到，且享受相同醫(yī)保報銷待遇。
但落實中有困難。胡明指出，這一政策對定點藥店的藥事服務(wù)能力要求較高：需配備足夠執(zhí)業(yè)藥師、24小時冷鏈系統(tǒng)及與醫(yī)保系統(tǒng)直連的電子追溯能力，這些服務(wù)在非一線城市和縣域地區(qū)開展難度大，導(dǎo)致藥店覆蓋有限，且藥店終究無法替代醫(yī)院的藥學(xué)服務(wù)。
以注射藥物舉例，“很多化療藥都需要靜脈注射給藥，必須由醫(yī)生在醫(yī)院操作并臨床觀測不良反應(yīng)。因此部分醫(yī)院為了規(guī)避風(fēng)險，不愿使用患者在外面藥店買的藥”，于毅認為，目前“雙通道”買藥在藥品保存、使用上仍存在不便。
多位業(yè)內(nèi)專家認為，要想破解這一困局，不能光靠政策呼吁，更需要完善激勵機制、強化“雙通道”能力、擴大支付渠道。
尊重醫(yī)院的臨床用藥規(guī)則和選擇權(quán)，是確保醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)。李洪超建議，優(yōu)化“國談藥”品在醫(yī)院的門診次均費用、住院次均費用、藥占比、總額預(yù)算等指標中的考核要求，并確保落實到位。在支付方式上，可對創(chuàng)新藥優(yōu)化和落實除外支付，探索高值藥品的創(chuàng)新支付管理等。
四川的經(jīng)驗受到關(guān)注。四川并非將所有“國談藥”納入“雙通道”政策體系，而是審慎評估，避免將高風(fēng)險藥品（如抗菌藥或手術(shù)用藥）外放，確保用藥安全。對于高值藥品實行“五定”管理（定治療機構(gòu)、定醫(yī)療機構(gòu)、定責任醫(yī)師、定藥店、定藥品），醫(yī)?；鹬苯又Ц?，不納入醫(yī)院費用考核，減輕了醫(yī)院控費壓力。
不過，胡明指出，比“進院難”更要緊的是定價問題。“醫(yī)保是我國醫(yī)療費用最大的支付方，在基金有限的條件下，我們只能勒緊褲腰帶，不能像國外那樣對新藥放開定價”。對于許多藥企來說，投入大量資金研發(fā)藥物，如果最終定價不高，即使銷量上去，最終利潤也不如預(yù)期，這可能會影響投資信心。
引入商業(yè)保險作為補充支付手段被頻繁討論。今年國家醫(yī)保局推出“商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄”，與基本醫(yī)保形成互補，療效好但價格高、超出醫(yī)保承受范圍的新藥則納入商保目錄。據(jù)李洪超透露，根據(jù)國家醫(yī)保局發(fā)布的公告目前已有121個藥品申報該目錄并通過了形式審查，其中24個藥品參與了商保創(chuàng)新藥目錄價格協(xié)商。
但目前國內(nèi)商保覆蓋面窄，同時保障限制條件多且苛刻?！搬t(yī)藥魔方”數(shù)據(jù)顯示，2024年商保在創(chuàng)新藥械支付中占比僅7.7%。
“愿意買保險的通常用不上，真正需要的反而不買，”于毅調(diào)侃。張欣在臨床中也發(fā)現(xiàn)，有意識購買商保的患者不到十分之一，醫(yī)生看病時只會問“有沒有醫(yī)保”，很少問“有沒有商?！?。
在李洪超看來，問題的癥結(jié)不在醫(yī)院，而在于全社會資源向醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的分配相對不足?！爸袊壳靶l(wèi)生總費用占GDP的比重剛超7%，這大約是經(jīng)合組織（OECD）國家30年前的平均水平?！?/p>
“只有全社會更重視健康投資，擴大對醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域分配資源的‘總盤子’，才能從根本上緩解醫(yī)療、醫(yī)保領(lǐng)域的各種問題。”李洪超說道。
（應(yīng)受訪者要求，李雪、王曼、張欣、于毅為化名；圖片來源：視覺中國）
乙巳年
十月十二
2025-12-01