作者｜賈擁民
均衡研究所學(xué)術(shù)顧問
浙江大學(xué)跨學(xué)科中心特約研究員
11月11日，人們非常關(guān)注的新鄉(xiāng)市醫(yī)保門診統(tǒng)籌日支付限額爭議，終于有了一個相對明確的解決方案。據(jù)新鄉(xiāng)市醫(yī)保局通過官方微信公眾號發(fā)布的通知，自2025年11月12日零時起，該市正式取消該市基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌日支付限額規(guī)定，以便“切實方便參保群眾就醫(yī)購藥，增強市民醫(yī)保獲得感與幸福感”。
其實這不完全算“新聞”，因為新鄉(xiāng)限制醫(yī)保報銷的規(guī)定實際上是在好幾個月前出臺的。
先是在2025年6月13日，新鄉(xiāng)市醫(yī)保局實施門診日報銷最高金額限制，城鄉(xiāng)居民為50元，在職職工為150元、退休職工為200元。
然后是從8月15日起，暫停三級醫(yī)院城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌醫(yī)保服務(wù)，患者若想報銷必須前往一級和二級醫(yī)療機構(gòu)就診。
除此之外，新鄉(xiāng)市醫(yī)保局還規(guī)定，自7月1日起，在職工門診慢性病中，腦血管意外后遺癥、高血壓（2期及以上）、冠心?。ǚ请[匿型）的月報銷限額分別從224元、250元、500元降低至200元、200元、280元；在城鄉(xiāng)居民門診慢性病中，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、慢性阻塞性肺氣腫、腎病綜合征的月報銷限額分別從250元、200元、1300元降低至240元、150元、1000元。
這些規(guī)定出臺后，給患者，尤其是慢性病患者帶來了巨大的不便甚至痛苦，因此幾個月來一直飽受詬病，并引發(fā)了人們對新鄉(xiāng)市醫(yī)保資金可能斷流的猜測。
新鄉(xiāng)市醫(yī)保部門在6月份的通知中稱，進(jìn)行政策調(diào)整，是“為進(jìn)一步提高醫(yī)保基金使用效率，保障參保群眾切身利益，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩保轻t(yī)保局工作人員在解釋時說，這是基于1-6月基金運行數(shù)據(jù)分析出臺的舉措，若不限額，至年底將出現(xiàn)資金缺口。
不過到了11月11日，醫(yī)保局工作人員又改口稱，此項政策調(diào)整是為了防止醫(yī)院和藥店進(jìn)行欺詐騙保，規(guī)范醫(yī)院和診所醫(yī)療行為，同時“增強人民群體的獲得感、幸福感”。
當(dāng)然，無論真正原因是為了提前保證醫(yī)保全年控費任務(wù)的完成，還是為了防止騙保，都不應(yīng)該損害患者的利益，讓他們承受痛苦的代價。
近年來，“醫(yī)?？刭M”這個詞出現(xiàn)的頻率越來越高，臨近年底時就更加突出。雖然新鄉(xiāng)此次醫(yī)保報銷限額爭議似乎有了一個結(jié)果，但是背后的普遍性問題可能仍未受到足夠重視。
醫(yī)保是一種合同，不兌付涉嫌違約
就“醫(yī)?？刭M”這個直接目標(biāo)而言，我們其實沒有必要過多地批評新鄉(xiāng)醫(yī)保部門。在全國范圍內(nèi)，醫(yī)?；鸬念A(yù)警出現(xiàn)過多次了，甚至連一些大城市也曾經(jīng)出現(xiàn)醫(yī)?；甬?dāng)期赤字現(xiàn)象。至于原因，人們也討論得非常充分了，在這里沒有必要重復(fù)。
然而有一點是很清楚的，設(shè)置每日報銷限額，哪怕對“控費”有一定好處，也可能導(dǎo)致一種非常不好的循環(huán)，即導(dǎo)致社保醫(yī)保繳納率下降，從而進(jìn)一步加劇未來的醫(yī)?；鹁o張。
關(guān)鍵是，新鄉(xiāng)醫(yī)保部門此次設(shè)置每日報銷限額可能在實質(zhì)上構(gòu)成了政府違約，而這種風(fēng)險應(yīng)該是許多參保人沒有意識到的。
說到底，醫(yī)保也是一種合同：人們繳費參加醫(yī)保，以此來換取由政府保證的一定水平的醫(yī)療保障待遇。
新鄉(xiāng)市醫(yī)保局規(guī)定的每天報銷最高金額（城鄉(xiāng)居民為50元，在職職工為150元、退休職工為200元），在很大程度實際上取消了或至少極大地限制了人們原來可以獲得的醫(yī)療保障待遇。
任何人只要進(jìn)過醫(yī)院，就知道以下事實：哪怕是看一次最普通的頭疼感冒等小病小痛，也往往需要做一些檢查，再加上診療費和藥費，花上一兩百元是常事。前述報銷金額上限（最低僅為50元），會導(dǎo)致許多患者無法正常就診。
這種限制報銷金額的措施，對慢性病患者和多病癥患者的影響更加嚴(yán)重，因為他們的治療需求和用藥需求更加難以得到滿足。
當(dāng)然，有人或許會說，患者可以選擇不做某些醫(yī)學(xué)檢查、減少用藥量，或者選擇更便宜的藥品。確實有這種可能，但那同樣意味著沒有提供應(yīng)當(dāng)提供的醫(yī)療保障。
此外，醫(yī)保部門還堵死了人們進(jìn)行合理變通的途徑。例如，對于“如果需要購買500元的藥品，可不可以分成10天去購買”這樣的疑問，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門工作人員將這種在報銷限額逼迫下采取的變通方法稱為“大病小看”，并將之定性為不符合醫(yī)保規(guī)定、醫(yī)保部門重點監(jiān)控的行為。
這樣一來，患者將不得不自費承擔(dān)更多費用，但是這顯然是對患者醫(yī)保福利的克扣，也是醫(yī)保違約的一種形式。
值得注意的是，新鄉(xiāng)市醫(yī)保局11月11日的通知，雖然取消了門診日報銷限額的規(guī)定，另外兩項規(guī)定并未取消。一是7月1日起實施的對門診慢性病的月報銷限額的調(diào)減，二是從8月15日起實施的暫停三級醫(yī)院城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌醫(yī)保服務(wù)。這兩項規(guī)定也縮小了參?；颊弑緫?yīng)享受的醫(yī)保福利。
在此前，為了實現(xiàn)控費目標(biāo)，有的地方也出臺過調(diào)整報銷比例、調(diào)整藥品目錄、提高起付線等措施。在最嚴(yán)格的意義上，這種調(diào)整也可以說是某種程度上的（“隱性”）違約，但是其含義與設(shè)定報銷上限仍然是不同的，而且?guī)淼慕Y(jié)果也是很不一樣的。
醫(yī)保基金略有節(jié)余，但壓力在加大
新鄉(xiāng)醫(yī)保部門在6月份的時候聲稱，“設(shè)定報銷限額是為了防止醫(yī)?；鸩粔蛴谩?，到11月，又稱限額只是為了防止騙保，而不是為了控費。
新鄉(xiāng)市醫(yī)保局公布的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，截至2024年11月，全市參加基本醫(yī)療保險的人數(shù)達(dá)到553.75萬人，參保率高達(dá)97.78%，全市基本醫(yī)療保險基金（含生育保險）總收入79.29億元，總支出75.96億元，基金收支總體平衡。
其中，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險收支情況為，截止到2024年12月31日，全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收入236028.50萬元(其中當(dāng)期利息收入9049.12萬元)，統(tǒng)籌基金支出213089.58萬元，統(tǒng)籌基金當(dāng)期結(jié)余22938.92萬元，累計結(jié)余226239.22萬元；個人賬戶收入105206.51萬元(其中當(dāng)期利息收入3095.70萬元)，個人賬戶支出111567.61萬元，個人賬戶當(dāng)期結(jié)余-6361.10萬元，累計結(jié)余244796.10萬元。
而城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險收支情況則為，截止到2024年12月31日城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金收入499461.05萬元（其中當(dāng)期利息收入5065.70萬元），支出493414.46萬元，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險當(dāng)期結(jié)余6046.59萬元，累計結(jié)余245340.28萬元。
略有節(jié)余。這與全國的情況也是一致的。
2024年全國基本醫(yī)保基金總收入3.48萬億元，同比增長4.4%。其中，職工醫(yī)?；鹗杖?.37萬億元，居民醫(yī)?；鹗杖?.11萬億元。全國醫(yī)?；鹂傊С?.97萬億元，同比增長5.5%。全國醫(yī)保統(tǒng)籌基金當(dāng)期結(jié)余0.47萬億元，其中職工醫(yī)保結(jié)余4164億元，居民519億元；統(tǒng)籌基金累計結(jié)存3.87萬億元，其中職工醫(yī)保3.05萬億元，居民醫(yī)保0.82萬億元。
在“略有節(jié)余”背后，還有兩個更值得關(guān)注的特點，一是醫(yī)?；鹬С鲈鲩L速度連續(xù)高于收入增長速度，二是醫(yī)?；甬?dāng)期結(jié)存率較低，且不斷下降，2024年全國范圍內(nèi)下降到了3%以下。
這意味著，新鄉(xiāng)當(dāng)?shù)兀ㄒ约叭珖┽t(yī)?；鹑悦媾R相當(dāng)大的支付壓力。
新鄉(xiāng)此次出臺的報銷每日上限，可以說是一種“顯性違約”。還有許多控費措施，如調(diào)低報銷比例、提高起付線、壓縮慢性病報銷待遇、調(diào)整藥品目錄，一定意義上也可以歸入后者。
如何化解違約風(fēng)險？
打擊騙保，保證醫(yī)?；鸢踩?dāng)然是一個重要的方面。許多人建議的另一個途徑是，提高統(tǒng)籌層次，大力推進(jìn)省級統(tǒng)籌，積極探索全國層面范圍內(nèi)的統(tǒng)籌。
統(tǒng)籌確實可以調(diào)節(jié)余缺，問題在于很難克服結(jié)構(gòu)性問題。這里說的結(jié)構(gòu)性問題在新鄉(xiāng)此次對門診報銷上限的規(guī)定上可以看出一些端倪。之所以規(guī)定城鄉(xiāng)居民50元、在職職工150元、退休職工200元的門診日報銷最高金額限制，不是沒有原因的；這恰恰體現(xiàn)了醫(yī)保制度的一個難題，對“保障最不夠、最需要提升保障水平”的群體的限制恰恰是最嚴(yán)的。
這同時也暗示了有效利用醫(yī)?；鸬牧硪粋€可能途徑：對那些已經(jīng)“保障足夠”的群體，是不是應(yīng)降低其超額待遇呢？一個這樣的人所花費的醫(yī)?；?，可能抵得上幾十個甚至幾百上千個其他人。
盡管相關(guān)法規(guī)規(guī)定，醫(yī)保基金是有財政兜底的，但是財政支付能力也不是無限的，因此醫(yī)保違約風(fēng)險不能不考慮。
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